Leishmaniosis

A leishmaniosisok a zoonotikus betegségek egy csoportját képezik, amelyek emberre és állatra való átvitelében a lepkeszúnyogok vérszívása játszik szerepet. A betegséget Sir William Boog Leishmanról, a brit hadseregben 1923-1926 között szolgáló katonaorvosról nevezték el. Kórokozója egy intracellulárisan élősködő véglény, és világszerte az egyik legjelentősebb vektor-közvetítette betegségnek számít.

Két típusát különböztetjük meg: 1. Zoonotikus leishmaniosisok, amelynek rezervoárjai vadon élő-, kommenzalista- vagy háziállat-fajok és 2. Antroponotikus leishmaniosisok, amelynek rezervoárja az ember. A betegség klinikai megjelenése a kórokozó fajtól, így a leishmaniosis típusától függ. Kialakulhat életet veszélyeztető szisztémás betegség (zsigeri/viscerális forma), megjelenhetnek idült bőrtünetek (bőrleishmaniosis), vagy az arc torzulását okozó metasztatikus szövődmények (mukokután forma).

Állatorvosi szempontból háziállataink közül a kutya jelentőségét kell kiemelni, mivel a humán zsigeri leishmaniosist okozó Leishmania infantum rezervoárja, és egyben a legsúlyosabban érintett háziállat faj. Az endémiás területeken a tulajdonosok gyakran nem tudják megfizetni az állatorvosi kezelést, pedig a Földközi-tenger medencéjében a leishmaniosisos kutya tipikus állatorvosi esetnek számít.

A WHO becslése szerint több mint 1 milliárd ember él endémiás területeken a fertőzés kockázatának kitéve, és évente 600 000–1 millió közötti új bőrleishmaniosis, illetve 50 000–90 000 közötti új zsigeri leishmaniosis esetet regisztrálnak. Az ökológiai, demográfiai és környezeti változások miatt bekövetkező urbanizáció tűnik világszerte az egyik legnagyobb kockázati tényezőnek a leishmaniosis szempontjából és nagyban hozzájárul a betegségteher fennmaradásához, főként az antroponotikus gócokban.

Kórokozók

A Leishmania nemzetség két alnemre osztható a lepkeszúnyogokban zajló fejlődésük alapján: Leishmania és Viannia alnemekre. 

Az eddig feljegyzett Leishmania fajokat klinikai, járványtani és biológiai jellemzőik alapján írták le. A Leishmania alnembe tartoznak többek között a humán egészségügyi szempontból jelentős Óvilági fajok (pl. L. tropica, L. aethiopica, L. major, L. infantum és L. donovani), és az Újvilágra korlátozódó mexicana csoport közegészségügyi jelentőséggel bíró fajai (pl. L. mexicana, L. amazonensis, L. venezuelensis). A Viannia alnem kizárólag Közép- és Dél-Amerikában fordul elő. Legnagyobb jelentőséggel a L. braziliensis, L. guyanensis, L. panamensis és L. peruviana fajok bírnak, amelyek mind humán megbetegedést okoznak.

Állatorvosi szempontból a Földközi-tenger térségében a Leishmania infantum és a Leishmania chagasi, míg Latin-Amerikában a L. infantum bír a legnagyobb jelentőséggel.

A Leishmania infantum a kutya leishmaniosisának okozója egy obligát heteroxén parazita, azaz fejlődéséhez két gazdára, egy gerinces gazdára és egy ízeltlábú végleges gazdára van szüksége. A gerinces gazdában a parazita intracellulárisan, amastigota alakban található meg. Az ízeltlábú gazdában a L. infantum promastigota formában található meg extracellulárisan a bélcsatornában.

Az amastigota forma kerekded, tojásdad alakú, mérete fajtól függően 1,5–3 x 3–6,5 µm. Egyetlen sejtmagja és pálca alakú kinetoplasztja van. Nincs szabad ostora, csak egy csökevény. Ez a forma hosszanti kettéosztódás útján szaporodik. Az amastigotákat megfelelő sejtkultúrában lehet szaporítani.

A promastigota 16–40 µm hosszú és 1,5–3 µm széles. Hosszabbak az amastigotáknál, központi elhelyezkedésű sejtmagjuk van, a kinetoplaszt a véglény elülső részén található és jól fejlett ostorral rendelkeznek, amit mozgáshoz vagy megtapadáshoz használnak.

A promastigotákat különböző táptalajokon, legjobban defibrinált vért és inaktivált szérumot tartalmazó táptalajokon lehet szaporítani.

Járványtan

A kutya leishmaniosisa

A kutya leishmaniosisa a világ több mint 70 országában endémiás. Előfordul Dél-Európában, Afrikában, Ázsiában, Közép- és Dél-Amerikában, illetve újabban felbukkant az USA-ban is. Importált betegségként komoly állat- és közegészségügyi problémát jelent a nem endémiás országokban is.

A Földközi-tengeri térségben végzett vizsgálatok szerint a szeroprevalenciája 10% és 37% között mozog, a Leishmania DNS-ének kimutatására irányuló PCR vizsgálatokkal pedig 70%-os pozitivitást találtak. A szeroprevalencia adatok alapján a fertőzött kutyák száma Franciaország, Olaszország, Portugália és Spanyolország területén 2,5 millióra tehető. A fertőzött kutyák száma Dél-Amerikában is milliós nagyságrendűre tehető, Brazília és Venezuela egyes régióiban kiemelkedően magas fertőzöttségi rátákkal.

A kutya leishmaniosisának okozója egy egysejtű, a Leishmania infantum. A kutya a kórokozó legjelentősebb rezervoárja és a felelős a kutya, illetve az ember zsigeri leishmaniosisának fenntartásáért a Palearktikus és a Neotrópusi régiókban. Más gazdákban is találtak természetes fertőzöttséget (róka, macska, rágcsálók, ló), vagy szeropozitivitást, de nem valószínű, hogy ezek a betegség rezervoárjai lennének. A kutya 3 okból kiváló rezervoárja a L. infantum-nak: 1) nagyon hosszú a lappangási idő, 2) az amastigoták koncentráltan találhatók meg a bőrben, és 3) gyakori a betegség kiújulása és a kezelés ellenére a kutyák általában fertőzöttek maradnak.

Az igazolt fertőzések 50%-ában a kutyák látszólag tünetmentesek a klinikai diagnózis felállításának időpontjában (tünetmentes fertőzöttség). Ezek vagy még a tünetek megjelenése előtti állapotban vannak (prepatens eset), vagy tartósan (akár életük végéig) tünetmentesek maradnak, esetleg spontán gyógyulás következik be – ez utóbbiakat tartjuk rezisztens egyedeknek.

A hosszú lappangási idő miatt nagy a tünetmentes kutyák aránya, ezek azonban képesek fertőzni a vektort, a lepkeszúnyogot. Ráadásul a celluláris immunválasz típusától függően egyes kutyáknál nem is alakulnak ki klinikai tünetek, vagy csak a bőrben jelennek meg csomók a fertőzés bemeneti kapujában. Mindenesetre azt igazolták már, hogy a tünetmentes és a különböző súlyosságú tüneteket mutató állatok ugyanúgy képesek fertőzni a lepkeszúnyogokat, bár már azt is kimutatták, hogy a klinikai tünetek megjelenését követően és azok súlyosbodása esetén az állatok nagyobb arányban képesek megfertőzni a lepkeszúnyogokat. A gyakorlati vizsgálatok során azonosított szeropozitív kutyák nagyjából fele tünetmentes. Összefoglalásként elmondható tehát, hogy a nem kezelt és a kóbor kutyák mellett a tünetmentes kutyák jelentik a kutya leishmaniosisának fő rezervoárját: képesek fertőzni a lepkeszúnyogokat és akár évekig is tünetmentesek maradhatnak, ezért nem feltétlenül ismeri fel a tulajdonos vagy az állatorvos a fertőzöttséget (ha a diagnosztikai tesztek kudarcot vallanak).

Humán viscerális leishmaniosis (VL)

Bár a Földközi-tenger térségében a humán VL okozója elsődlegesen a Leishmania infantum, a L. donovani felelős a humán halálesetek nagy részéért. Világszerte kb. 500 000 új esetet regisztrálnak évente.

A humán VL elsősorban Kelet-Afrika (főként Szudán és Kenya), illetve az indiai szubkontinens (Banglades, Észak-kelet India és Nepál) területére koncentrálódik. A L. infantum okozta VL előfordul a Földközi-tenger térségében, attól keletre Dél-kelet Ázsián keresztül Kínáig, illetve Közép- és Dél-Amerikában. Itt főképp Észak-kelet Brazília érintett, a latin-amerikai esetek 90%-a innen származik. A L. infantum megbetegíthet immunkompromittált felnőtteket is, például HIV-fertőzötteket vagy más okból immunszuppresszált embereket.

Az Óvilágban a humán bőrleishmaniosis főként a száraz, félszáraz éghajlatú területeken fordul elő. Az antroponotikus típus általában járványos formában fordul elő Közép- és Nyugat-Ázsia sűrűn lakott városaiban. A zoonotikus forma Ázsia és Észak-Afrika félsivatagi területeire jellemző, ahol a rezervoár gazdák előfordulnak.

Az ökológiai, demográfiai és környezeti változások miatt bekövetkező urbanizáció tűnik világszerte az egyik legnagyobb kockázati tényezőnek a leishmaniosis szempontjából és nagyban hozzájárul a betegségteher fennmaradásához, főként az antroponotikus gócokban. Ez mind a négy ökológiai-járványtani formát érinti (bőr és viscerális, illetve antroponotikus és zoonotikus leishmaniosis).

A kutya leishmaniosisának prevalenciája

A kutya leishmaniosisa endémiás szempontból lehet stabil vagy instabil.

Stabilnak akkor tekintjük az endémiát, ha a Leishmania kutyáról-kutyára történő átvitele minden szezonban biztosan bekövetkezik és ezáltal új esetek is jelennek meg.

Európában az átvitel általában május-júniusra és szeptember-októberre tehető, az optimális ökológiai feltételeknek megléte esetén: vidéki környezet és városok peremterületei; dombos, általában déli kitettségű területek; 0 m és 600–900 m közötti tengerszint feletti magasság; szélsőséges körülmények (pl. erős szél, vegetáció hiánya) nélkül.

Instabilnak tekintjük a helyzetet, amikor autochton esetek általában alacsony számban fordulnak elő, sporadikusan vagy akár időszakosan, de nem minden évben. Ez általában a stabil endémiás területek határán alakul ki. A prevalencia vizsgálatára valószínűleg továbbra is a kutyák széleskörű szerológiai szűrését fogják alkalmazni. Ezzel a módszerrel azonban nem azonosítható minden fertőzött állat, így a szeroprevalencia adatok csak a fertőzött állatok töredékét mutatják. A vizsgált régiókban talált prevalencia adatok eltérőek. Nagy különbségek lehetnek egymástól néhány kilométerre élő kutyapopulációk között, ami feltehetőleg azért lehet, mert a Leishmaniák átvitele csak szigorú ökológiai feltételek megléte esetén következik be.

Fertőzöttség nem-endémiás országokban

Számos esetleírás és szóbeli közlés szól Leishmania-fertőzött kutyákról Észak-Amerikában és Észak-Európában. Németországban független szervezetek 20 000-re teszik a fertőzött kutyák számát. Ezek főként importált állatok, de vannak köztük gazdájukkal endémiás területet megjárt kutyák is.

A nem endémiás országok közül autochton eseteket írtak már le Svájcban, Németországban, Angliában, Belgiumban, Hollandiában és az USA-ban. Az USA-ban az alábbi államokban írtak le olyan eseteket, ahol a kórelőzményben nem szerepelt utazás, vagy a fertőzés forrásának vagy a vektornak az azonosítása: Texas, Ohio, Oklahoma és Maryland.

Az USA-ban az utóbbi 28 évben leírták a viscerális leishmaniosis felbukkanását egy viszonylag nagy és kiterjedt amerikai rókakopó populációban. Annak ellenére, hogy az érintett területek többségén jelen vannak lepkeszúnyog fajok, a vektorok általi átvitel nem bizonyított, ráadásul az is ellentmond ennek, hogy kizárólag bizonyos tenyészetekben élő rókakopók fertőzöttek. 1980-ban még egy-egy rókakopó volt érintett, mára több ezer amerikai rókakopó vadászklub fertőzött az USA 21 államában és 2 kanadai tartományban. Egyes területeken nem is élnek a kórokozó átvitelében szerepet játszó vektorok. Feltételezik, hogy a jelenség hátterében vektortól független átvitel (lásd lentebb) és az amerikai rókakopó egyedülálló fogékonysága és/vagy olyan viselkedése állhat, ami maximalizálja a vér vagy a szekrétumok más rókakopókkal való cseréjének lehetőségét. Egyéb lehetséges átviteli módként felmerült a méhen belüli terjedés anyáról a magzatra, az érintkezés révén létrejövő közvetlen átvitel és az injekciós tűk ismételt használata is. Egyelőre a kutya viscerális leishmaniosisának járványtana az USA-ban nem tisztázott. Az amerikai rókakopó mellett sporadikusan más kutyákban is leírtak egy-egy esetet az USA-ban.

Átvitel

Életciklus

A Leishmania infantum a kutya leishmaniosisának okozója egy obligát heteroxén parazita, azaz fejlődéséhez két gazdára, egy gerinces gazdára és egy ízeltlábú végleges gazdára van szüksége. A gerinces gazdában a parazita intracellulárisan, amastigota alakban található meg. Az ízeltlábú gazdában a L. infantum promastigota formában található meg extracellulárisan a bélcsatornában.

Az amastigoták a reticuloendothelialis sejtekben élősködnek. Szaporodásuk aszexuális hosszanti kettéosztódás, amely során sejtekből álló „fészkek” alakulnak ki. A gazdasejtekből kiszabaduló utódokat további lokális, vagy keringő macrophagok veszik fel. A parazitafajtól függően az amastigoták vagy a felületes szövetekben maradnak és folytatják a szaporodást, vagy megtelepednek a reticuloendothelialis rendszer mélyen fekvő szerveiben, például a nyirokcsomókban, csontvelőben, lépben vagy májban található macrophagokban. Egyetlen vérszívás elegendő lehet ahhoz, hogy a gerinces gazdaállat megfertőződjön.

A bőrben vagy a keringő vérben lévő macrophagokban található amastigotákat a nőstény lepkeszúnyog veszi fel a fertőzött gazdán történő vérszívás alkalmával. A véglények a vektornak a középbelében alakulnak át promastigotákká. Itt elszaporodnak, majd a nyelőcsőbe vándorolnak. A promastigoták innen kerülnek át a gerinces gazdába a lepkeszúnyog táplálkozása során.

A hőmérséklet és a gerinctelen gazda fogékonysága határozza meg, hogyan alakul az életciklus a lepkeszúnyogon belül. Legalább 10 °C szükséges ahhoz, hogy a fejlődés elkezdődjön a gerinctelen állatban és a hőmérséklet emelkedésével egyre rövidebb idő elég az ízeltlábú-fázis befejezéséhez, ami az L. infantum esetében legalább 6 nap.

Vektortól független átvitel

Slappendel és Teske (1999) szerint az kérdéses, hogy az ép emésztőcsatornán keresztül végbemegy-e az amastigoták felvétele, de az elképzelhető, hogy a nyálkahártya sérülése esetén macrophagok kebelezzék be a „megevett” amastigotákat, és harapott sebekből is bekerülhetnek a macrophagokba. Az feltételezik, hogy a kutyáról-kutyára történő átvitel lepkeszúnyogok hiányában nem csupán elméleti lehetőség, és valószínűleg gyakrabban megtörténik endémiás területeken is, mint ahogy azt felismernénk, azonban annak a lehetőségét elhanyagolhatónak ítélik, hogy az ember közvetlenül a kutyától fertőződjön meg, legalábbis ép immunrendszer esetén. Azt javasolják, hogy csecsemők, kisgyermekek, HIV-fertőzöttek, vagy egyéb okból immunszuppresszált emberek kerüljék a fertőzött kutyákkal való érintkezést.

Terjedés anyáról a magzatra:

A fertőzés átvitelét anyakutyáról a kölyökre már leírták vagy feltételezik. Emberben is leírták már a placentán keresztüli átvitelt egy szudáni gyermekben.

Fertőzött állat vérével:

Leírták már a kórokozó átvitelét vértranszfúzió révén is. Ezen felül droghasználókban megfigyelték, hogy a kórokozó átvihető fertőzött injekciós tűvel is.

Egyéb testváladékokkal:

Kutya spermájában és vizeletében, illetve az ember vizeletében is találtak már leishmaniákat. Az ember indiai típusú, viscerális leishmaniosisa (kala azar) során a Leishmania amastigoták kimutathatóak voltak nyálban és vizeletben is.

Egyéb ízeltlábúak révén történő átvitel:

A vérszívó legyek általi mechanikai kontaminációt ugyan leírták, de nem bizonyított, hogy ezen átviteli módon megtörténhet-e vagy sem a fertőződés. Felmerült a kullancsok szerepe is, de annak ellenére, hogy a bélcsatornájukban előfordulhatnak fertőző promastigota alakok, életciklusuk miatt kétséges, hogy kompetens vektorai lennének a leishmaniáknak.

Kórfejlődés

Természetes körülmények között a lepkeszúnyog a vérszívás alkalmával kevés (100–1000) promastigotát ad át, de ez elég a fertőzés megeredéséhez az arra fogékony kutyákban. Érdekes módon a fertőzött lepkeszúnyognak többszöri vérszívásra van szüksége, több állatból. A lepkeszúnyog ilyenkor kevesebb vért szív egy adott gerincesből, ezért további emlősállatokat támad meg, szélesebb körben terjesztve a leishmaniákat.

A legtöbb parazitát elpusztítják a gerinces gazdaállatban a komplement faktorok, de néhány túlél, különböző stratégiák segítségével. A promastigoták a monocyta/macrophag sejtvonal helyben található, vagy odavándorolt sejtjeihez kapcsolódnak. A komplement-dependens kapcsolódás után a sejtek phagocytálják a parazitákat. A phagolysosomákban a promastigoták átalakulnak nem mozgó amastigotákká, amit a pH gyors, 5-ös pH-értékre való csökkenése követ.

A fogékony gazdában a paraziták az első néhány óra alatt eljutnak bőrből a nyirokcsomókba, lépbe és csontvelőbe. Rezisztens állatokban a paraziták a bőrben maradnak, vagy legfeljebb a helyi nyirokcsomóig jutnak el.

Immunológia

A protektív immunválasz kialakulásához az szükséges, hogy az antigén-prezentáló sejtek (APC-k; a leishmaniosis esetében leginkább a macrophagok, dendritikus sejtek és Langerhans sejtek) révén megtörténjen a megfelelő antigének bemutatása, a CD4+ Th1-lymphocyták aktiválódása és szaporodása, majd a macrophagok aktiválódását követően a paraziták hatékony elpusztítása. A leishmaniák elpusztítása két fő effektor mechanizmus, a szuperoxid (O2-) és a nitrogén-monoxid (NO) rendszer segítségével történik meg.

Az immunválasz típusát elsősorban az a citokin-környezet határozza meg, ami a T-sejteket veszi körül, amikor először találkoznak az antigénnel, és ebben az IL-4 szerepe meghatározó. A fogékony állatokban korai IL-4 up-reguláció következik be, ami következményesen IL-12 válaszképtelenséget okoz. Összességében tehát azon múlik, hogy a Leishmania fertőzés után fogékony vagy rezisztens lesz-e az állat, hogy a CD4+ T-sejteknek megmarad-e az IL-12-re való válaszképességük azáltal, hogy a fertőződés után 48 óránál tovább expresszálnak IL-12 receptorokat. Fogékony kutyákban a fertőzés előrehaladtával a T-lymphocyta régiókban depléció, míg a B-sejtes régiókban proliferáció következik be.

További potenciális veszélyt jelentenek a nagy mennyiségben keringő immunkomplexek (CIC). Leírták autoellenanyagok keletkezését vörösvértestek, thrombocyták és sejtmag-fehérjék ellen is.

A macrophagok célsejtként való használatával a promastigoták olyan sejttípust „választottak”, ami normál esetben fontos szerepet játszik az immunválasz kiváltásában és kifejeződésében is. Az még nem teljesen világos, hogy a paraziták hogyan menedzselik azt a paradoxont.

Változatos hosszúságú lappangási időt (2–12 hónap) követően a kutyában vagy megjelennek a gyakran halálos kimenetelű klinikai tünetek, vagy kialakul a rezisztencia. Ez utóbbi esetben erős parazitaspecifikus sejtes immunválasz és citokinek, például IL-2 és TNF termelődése figyelhető meg. Kutyában ezen kívül kialakulhat átmeneti, önkorlátozó fertőzés is. Ráadásul a szeropozitív, fertőzött állat spontán átalakulhat negatívvá, és az is előfordul, hogy egyáltalán nem termelődnek ellenanyagok.

A leishmaniákra adott immunválasz részeként kialakulhat a T-sejt aktivitás polarizálódása egy adott helper T-sejt (Th) fenotípus irányába. A termelődött citokinek által aktivált effektor mechanizmusok eredményeképp vagy protektív immunitás alakul ki, vagy a betegség súlyosbodása figyelhető meg (Pinelli et al., 1999). A fertőzött macrophagok főként egy alapvető mechanizmusra, a nitrogén-monoxid termelődésre támaszkodnak, hogy elpusztítsák a leishmaniákat. A parazita azonban gátolja ezt a mechanizmust és képes elszaporodni a parazitofór vakuólumban. A fertőzött macrophagok végül szétesnek és az amastigotákat újabb phagocyták veszik fel. A macrophagok és a dendritikus sejtek bemutatják a T-sejteknek a Leishmania antigéneket, aminek következtében vagy egy hatékony sejtes immunválasz (Th1 mintázat), vagy egy nem hatékony humorális immunválasz (Th2 mintázat) alakul ki. Bár számos tényező befolyásolja a különböző Th-sejt altípusok kialakulását, ezek közül valószínűleg az a legfontosabb, hogy a fertőzés korai szakaszában milyen citokinekkel találkoznak a T-sejtek.

Diagnózis

Klinikai diagnosztika

A klinikai diagnózis (beleértve a nem specifikus laboratóriumi paramétereket is) az alábbi okokból nem megbízható:

 A pontos diagnózist háromféle vizsgálat alapján lehet felállítani:

Nincs konszenzus abban, hogy egymáshoz képest mennyire hatékonyak a különböző vizsgálatok, és főleg nincs a specificitás és az érzékenységük vonatkozásában. A paraméterek különböznek a felhasznált anyagoktól (pl. táptalaj, antigén, oligonukleotidok), illetve az alkalmazott módszertől (szerológia, PCR) függően. Többféle diagnosztikai módszert is alkalmazni kell, mivel egyik módszer sem képes mindegyik fertőzött állatot azonosítani azonos időpontokban vett mintákból.

Quinnell et al. (2001) egy longitudinális vizsgálatban hasonlították össze a különböző módszerek teljesítményét és azt találták, hogy a PCR a legérzékenyebb a fertőződés után nem sokkal (88%), az ezt követő hónapokban azonban az érzékenysége visszaesik 50%-ra. A szerológiai vizsgálat érzékenysége pont ellenkezőleg, a fertőzés kezdetén volt alacsony (41%), és azután magas (93-100%). A PCR tehát inkább kimutatja a korai fázisban a megeredt fertőzéseket, valamint az átmeneti és az önkorlátozó fertőzéseket, míg egy megbízható szerológiai módszerre inkább lehet támaszkodni a fertőzés előrehaladottabb szakaszában mind a lappangási időszak alatt, mind tünetmentes fertőzöttség esetén (bár egyes pozitív esetek szeronegatívvá válhatnak a fertőzés későbbi szakaszában).

Parazitológiai vizsgálatok

A parazitológiai módszerek specificitása 100%, de érzékenységük nem túl jó.

Vékonytű-biposziát kell végezni csontvelőből vagy nyirokcsomóból és a kenetet May-Grünwald-Giemsa szerint kell megfesteni, majd 100x-os nagyításban olajimmerzióval vizsgálni. A paraziták (ebben az esetben az amastigoták) kicsi, ovális (1,5–3 x 3–6,5 µm) testében sötét sejtmag és függőlegesen elhelyezkedő kinetoplaszt látható. Nem találtak összefüggést a klinikai kép és a citológiai mintákban talált leishmaniák száma között (Denerolle, 1996). A parazitákat alkalmanként sikerül megtalálni a bőrben található csomókból vett lenyomati kenetben, vagy vékonytű-aspirációs mintában is. A citológia érzékenysége túl alacsony ahhoz, hogy megfelelő diagnózishoz jussunk: A csontvelőkenetek a fertőzött állatok 50–70%-ában pozitívak, a nyirokcsomókenetek pedig az esetek 30%-ában. A módszer sikere nagyban függ a vizsgáló szakértelmétől és a vizsgálata fordított időtől. A csontvelőkenetekben a leishmaniák szinte kizárólag a macrophagokban találhatók, míg a nyirokcsomókenetekben főként extracellulárisan. A fertőzött macrophagok gyakran szétesnek a festés során.

A leishmaniákat 26–28 °C-on, megfelelő táptalajon, például Novy-MacNeal-Nicolle (NMN) táptalajon lehet tenyészteni. Pozitív esetben a tenyészetekben 2 héten belül megjelennek a promastigoták.

Szerológiai vizsgálatok

A szeroprevalenciát, amelyet a betegség és a fertőzés prevalenciája közötti köztes mérőszámnak tekintenek, befolyásolja az a tény, hogy egyrészt a szerológia feltárhatja a tünetmentes hordozók nagy részét, amelyek az összes szeropozitív állat felét teszik ki; másrészt pedig, hogy alkalmazhatóságát korlátozza a szerológiai látencia hosszú időtartama. Az ellenanyagokat gyakran csak hónapokkal a fertőződést követően lehet kimutatni. Ráadásul a fertőzött, szeropozitív kutyák egy része spontán szeronegatívvá válik, vagy egyáltalán nem termelődnek specifikus ellenanyagok (Acedo-Sànchez et al., 1998). Emiatt a leghatékonyabb módszer (IFAT) érzékenységét is legfeljebb 80%-ra becsülik, és csak az előző szezonban bekövetkezett Leishmania-expozíciót követő néhány hónapban.

Számos módszer alkalmas a leishmaniákkal szemben termelődött ellenanyagok kimutatására. Kereskedelmi forgalomban vannak IFAT, Dot-ELISA és DAT (direkt agglutinációs teszt) tesztek. Ezek specificitása és érzékenysége magas (80–100%), de nem szabad kizárólag ezekre támaszkodni a diagnózis felállításakor. További lehetséges módszerek a kompetitív ELISA, a K39-ELISA, a Western blot (WB) és a Latex teszt. Ideális esetben legalább egyszer meg kell ismételni a tesztet 6–8 hét elteltével a fals pozitív és fals negatív eredmények lehetősége miatt (Noli, 1999). Nem találtak korrelációt a klinikai kép súlyossága és a szerológiai titer között. A szerológia nem alkalmas a kezelés sikerének ellenőrzésére, mivel az ellenanyagok a klinikai gyógyulást követően is fennmaradhatnak.

Az indirekt fluoreszcens ellenanyag vizsgálatot (IFAT) tartják a standard eljárásnak, mivel ennek a legjobb az érzékenysége és a specificitása. Az IFAT-ot nem tartják gyakorlatiasnak nagyszámú minta vizsgálatára és nincs konszenzus azzal kapcsolatban, hogy milyen hígítástól tekinthető pozitívnak. Küszöbértékként 1/20-tól 1/60-ig terjedő értékeket is leírtak már.

Molekuláris vizsgálatok

A PCR kiemelkedően magas érzékenységű és specificitású molekuláris módszer a leishmaniosis diagnosztizálására. Multiplikációt követően a parazita kinetoplaszt DNS-t ki lehet mutatni májból, lépből, nyirokcsomókból vagy csontvelőből vett biopsziás mintákból. A vizsgálatot el lehet végezni frissen vett és formalinnal fixált, paraffinba ágyazott mintákon is.

A PCR-t sokan tekintik a standard módszernek, bár alkalmazása nem bizonyult sikeresnek tömeges szűrésre pl. az USA-ban a bőrleishmaniosis epidemiológiai vizsgálata során (a PCR pozitivitás 31% volt, szemben a 81%-os ELISA-pozitivitással) (Reithinger et al, 2003).

Különböző primereket használó PCR módszereket is kifejlesztettek már kutyákban a Leishmania DNS kimutatására. Alvar et al. (2002) leírtak egy nested PCR technikát, amely a sSSUrRNA gént célozza meg (LnPCR) igen magas specificitással és érzékenységgel, ami ideális diagnosztikához, a kezelés hatékonyságának nyomon követésére és a visszaesések előrejelzésére emberben (érzékenysége kutyában valamivel kisebb).

Xenodiagnosztikai vizsgálatok

A vizsgálat során a természetes ízeltlábú vektort használják a kórokozó kimutatására és tenyésztésére. Ez a módszer nem alkalmas rutinvizsgálatokhoz, de alkalmazták a klinikai státusz és a gyógykezelés járványtani jelentőségének tisztázására kutya leishmaniosisa esetén.

Klinikai tünetek

Kutyában a természetes Leishmania infantum fertőzés klinikai tüneteinek megjelenését hosszú tünetmentes időszak előzheti meg. Azonban a tünetek megjelenését követően a betegség gyorsan progrediál és az elhullás néhány hét vagy hónap alatt bekövetkezik. A klinikai tüneteket mutató kutyákon általában az alábbi 9 jellegzetes tünet valamelyike figyelhető meg: 1. bőrelváltozások, 2. fogyás vagy csökkent étvágy, 3. helyi vagy generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodás, 4. szemtünetek, 5. orrvérzés, 6. sántaság, 7. anémia, 8. veseelégtelenség, vagy 9. hasmenés. Nem figyeltek meg életkorral, fajtával vagy ivarral összefüggő predilekciót, de Ferrer (1999) a járványtani adatok alapján azt vetette fel, hogy a keverék kutyák és egyes őshonos spanyol kutyafajták rezisztensebbek a fertőzéssel szemben. Úgy tűnik, hogy a kistestű fajták ritkábban érintettek, valószínűleg amiatt, hogy főként a lakásban tartják őket. Annak ellenére, hogy az endémiás területeken élő kutyák nagy arányban vannak kitéve a fertőzésnek (60–80%), sokuknál nem alakulnak ki klinikai tünetek. A lappangási idő is változó lehet életkortól, ivartól és fajtától függően, és általában néhány héttől-hónaptól akár néhány évig is eltarthat. A kutya leishmaniosisa esetében leírtak atipikus, például véralvadási zavarral, légzési-, keringési-, vagy mozgásszervi zavarokkal, idült vastagbélgyulladással vagy veseelégtelenséggel (egyéb tünetek nélkül) járó megjelenési formákat is.

 „Rezisztens” kutyákra jellemző klinikai kép

A celluláris immunválasz típusától függően egyes kutyáknál nem is alakulnak ki klinikai tünetek, vagy csak a bőrben jelennek meg csomók a fertőzés bemeneti kapujában, amit „sankernek” vagy lágyfekélynek hívnak. Ezek a csípések jellemző helyein, az orron vagy a fülkagylón jelentkeznek, 1–3 cm nagyságú szőrtelen, fekélyes-pörkös göbök, amelyek nem viszketnek és csak kissé fájdalmasak. A kutya összességében egészséges benyomást kelt és az elváltozások többsége 1–6 hónap alatt spontán eltűnik (Ferrer, 1999).

 „Fogékony” kutyákra jellemző klinikai kép

A lappangási idő 1 hónap és 7 év között változhat. Ezalatt a paraziták eljutnak az alábbi predilekciós helyekre: csontvelő, nyirokcsomók, lép és máj. A parazita által okozott károsodás két tényező függvénye:

A központi idegrendszer kivételével számos szerv lehet érintett, ezért a kialakuló klinikai kép is változatos. Fő tünetek a gyengeség, csökkent fizikai aktivitás, bőrelváltozások és fogyás.

Az első stádiumban megnagyobbodnak a popliteális nyirokcsomók és romlik a szőrzet minősége, ekkor történik meg a szerokonverzió és telepednek meg a paraziták a reticuloendothelialis rendszerben. A bőrelváltozások súlyossága úgy tűnik, függ a fertőzött állat immunstátuszától. A betegek általában öregebbnek néznek ki a jelentős mértékű izomatrófia miatt, ami elsősorban a fejen látványos. Az esetek 32%-ában immunkomplexek rakódnak le a vesében és glomerulonephritis alakul ki, gyakran súlyos mértékű proteinuriával. Kutyában az elhullás fő oka a nephropathia és annak következményei.

 Klinikai tünetek és laboratóriumi eltérések Leishmania infantum által okozott leishmaniosis esetén kutyában (Solano-Gallego et al., 2011)

Klinikai tünetek

Laboratóriumi eltérések

Általános

Szérumfehérjék és elektroferogram

Általános nyirokcsomó-megnagyobbodás

Hyperglobulinaemia

Poliklonális béta- és/vagy gammaglobulinaemia

Fogyás

Hypoalbuminaemia

Csökkent vagy növekedett étvágy

Csökkent albumin/globulin arány

Levertség

Sápadt nyálkahártyák

Lépmegnagyobbodás

Polyuria és polydypsia

Láz

Hányás

Hasmenés (beleértve az idült colitist is)

Bőr

Vérkép (CBC)/Véralvadás

Nem viszkető, hámlással kísért bőrgyulladás alopeciával vagy anélkül

Enyhe–közepes mértékű nem-regeneratív anémia

Eróziókkal, fekélyekkel járó bőrgyulladás

Leukocytosis vagy leukopenia

Csomók képződésével járó bőrgyulladás

Thrombocytopathia

Papulák (göbök) képződésével járó bőrgyulladás

Thrombocytopenia

Pustulák (gennyhólyagok) képződésével járó bőrgyulladás

Koagulációs zavarok és fibrinolysis

Onychogryphosis

 Szem

Biokémiai paraméterek/vizeletvizsgálat

Szemhéjgyulladás (hámlással, fekélyképződéssel vagy csomók képződésével járó) és kötőhártya-gyulladás (csomók képződésével)

Enyhe/súlyos proteinuria

Keratoconjunctivitis, száraz forma is

Renális azotaemia

Az elülső uvea gyulladása/endophtalmitis

Emelkedett májenzim-aktivitás

Egyéb

Fekélyek vagy göbök a bőr-nyálkahártya átmenetnél és a nyálkahártyákon (száj, genitáliák és orr)

Orrvérzés

Sántaság (erozív vagy nem-erozív polyarthritis, osteomyelitis, polymyositis)

Atrofiás izomgyulladás a rágóizomban

Érelváltozások (szisztémás vasculitis, artériás thromboembolia)

Bőrleishmaniosis kutyákban

A leishmaniosissal kezelt kutyáknál a bőrelváltozás a leggyakoribb tünet (Ciaramella et al., 1997; Koutinas et al., 1999). Előfordulhatnak más klinikai tünetekkel és/vagy klinikopatológia elváltozásokkal együtt vagy önmagukban, de az is lehet, hogy nem is jelentkeznek bőrtünetek. Számos bőrelváltozást leírtak már (Ferrer et al., 1988; Koutinas et al., 1992): (1) Nem viszkető, hámlással kísért bőrgyulladás alopeciával vagy anélkül, ami lehet generalizált vagy a arcra, fülre és végtagokra korlátozódó, (2) fekélyképződéssel járó bőrgyulladás a csontos kiemelkedések fölött, a bőr-nyálkahártya átmeneteknél, mancsokon, fülkagylón, (3) fokális vagy multifokális csomók kialakulásával járó bőrgyulladás, (4) proliferatív bőrgyulladás a bőr-nyálkahártya átmeneteknél, (5) papulák (göbök) képződésével járó bőrgyulladás (Ordeix et al., 2005; Bottero et al., 2006).

 A különböző bőrelváltozások relatív prevalenciája (%) az összes érintett állat vonatkozásában (Noli, 1999)

Klinikai tünetek

Relatív prevalencia (%)

Száraz, hámlással járó bőrgyulladás

56-90,9

Fekélyek

32,8-40

Szem körüli szőrhiány

18

Diffúz alopecia

14

Onychogryphosis (a karmok hyperplasiája)

24-54,5

Paronychia (karmok körüli bőr gyulladása)

13,6

Steril, pustulák (gennyhólyagok) képződésével járó bőrgyulladás

1,6-13,6

Pigmentvesztés az orron

4,5

Hyperkeratosis az orron, talppárnákon

4,5

Nem ulceratív csomók

4,5-16,8

A bőrelváltozásokat okozó L. infantum/L. chagasi fertőzés mellett a kutyát megfertőzhetik az ember bőrleishmaniosisát okozó fajok is. Az emberi bőrleishmaniosis (CL) lehet antroponotikus fertőzés, amelynek okozói a L. tropica (Ázsiában) vagy a L. peruviana, vagy zoonotikus fertőzés, amelyet a L. tropica (gazda: szirtiborz) (Afrikában), L. major (gazda: mongol futóegér), L. aethiopica, L. mexicana (azaz a L. mexicana komplex: L. mexicana, L. amazonensis, L. venezuelensis), L. amazonensis, L. panamensis, L. guyanensis vagy L. braziliensis (azaz a L. braziliensis komplex: L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis) fajok okoznak. A humán bőrleishmaniosis során az amastigoták a fertőzés bemeneti kapujában szaporodnak el, jellegzetes lokáció a kar, láb, arc és fül. Az elváltozások lehetnek nodulárisak vagy ulceratívak, szoliter vagy multiplex megjelenésűek. Tipikus elváltozás a krónikus, 2-5 cm-es fekély, kiemelkedő széllel. Az elváltozások maguktól gyógyulnak ≤5 hónap (L. major), ≤8 hónap (L. mexicana) és ~1 év (L. tropica és L. braziliensis) alatt. Az Óvilágban a humán bőrleishmaniosis klinikai megjelenése eltérő lehet földrajzi régiótól függően, de akár azon belül is. A „klasszikus” elváltozás csomóként kezdődik a fertőzés bemeneti kapujában. Ezen centrálisan pörk képződik, alatta fekéllyel, ami fokozatosan gyógyul és besüppedő, megváltozott pigmentációjú heget hagy maga után. Az elváltozás szélén gyakran láthatók szatellit csomók (WHO, 1990). Az Újvilágban a bőrleishmaniosisnak számos klinikai megjelenési formája ismert (WHO, 1990). Az endémiás területeken egyes formáknak saját nevük van.

A L. braziliensis, L. peruviana és L. panamensis gyakran fordul elő kutyákban nem halálos betegségként, bőrelváltozások formájában (Miles et al., 1999). Ezek közül a L. braziliensis okozza leggyakrabban a kutya bőrleishmaniosisát Dél-Amerikában (Reithinger és Davies, 1999). A legtöbb L. braziliensis fertőzés vidéki régiókban élő kutyákban fordul elő egyetlen bőrelváltozás, vagy nyálkahártya tünetek formájában (Madeira et al., 2005). Feltételezték, hogy a kutyák szerepet játszanak a L. braziliensis és a L. peruviana átvitelében Dél-Amerika egyes régióiban, de ezt a hipotézist csak közvetett bizonyítékok támasztják alá (Reithinger and Davies, 1999). Valószínű, hogy a kutyák szerepe kevésbé jelentős ezen parazitapopulációk fenntartásában (Dantas-Torres, 2007). Az alábbiakban összefoglaltuk a kutyák bőrleishmaniosisát okozó dél-amerikai fajokat.

Kutya bőrleishmaniosisát okozó Leishmania fajok Dél-Amerikában (Dantas-Torres, 2009 alapján módosítva)

Faj

Betegség típusa

Bizonyított/feltételezett vektoroka

Földrajzi elterjedés

Leishmania braziliensis

Bőrforma

Például Lu. whitmani

Argentína, Bolívia, Brazília, Kolumbia, Peru, Venezuela

Leishmania mexicana

Bőrforma

Lu. ayachuchensis

Ecuador

Leishmania panamensis

Bőrforma

Lu. trapido

Kolumbia, Ecuador

Leishmania peruviana

Bőrforma

Lu. peruensis, Lu. verrucarum

Peru

Leishmania pifanoi

Bőrforma

Nem ismert

Ecuador

a Lutzomyia spp. amelyek feltételezhetően részt vesznek a Leishmania spp. kutyára való átvitelében Dél-Amerikában. Részletes információ található a Leishmania spp. feltételezett vektoraiként szolgáló lepkeszúnyogokról (Phlebotomus) további publikációkban (Lainson and Shaw, 2005; Young and Duncan, 1994).

Társbetegségek

Valószínűleg a gyengült sejtes immunitás miatt a fertőzött kutyáknál gyakran jelentkeznek társbetegségek, például demodikózis vagy dermatophytosis. Ha az állatok egyéb külső élősködőkkel is fertőzöttek, főleg kullancsokkal, akkor egyéb kórokozók átvitele is bekövetkezhet (pl. ehrlichiosis). További lehetséges társbetegség a hepatozoonosis és a cryptococcosis. A társfertőzések általában befolyásolják a klinikai képet, a betegség időtartamát és a kezelés eredményességének valószínűségét.

Kezelés és megelőzés

Kezelés

A betegség a szükséges kezelés szempontjából 4 stádiumra osztható:

·      I. stádium: enyhe betegség

·      II. stádium: közepesen súlyos betegség

·      III. stádium: súlyos betegség

·      IV. igen súlyos betegség

A stádiumba sorolás részletes kritériumai megtalálhatók a LeishVet weboldalon: http://www.leishvet.org/fact-sheet/clinical-staging/. Az egyes klinikai stádiumok szerint eltérő kezelés javasolt.

Kutyák gyógykezelése

Kutyában a Leishmania elleni kezelés a jelenleg elérhető gyógyszerekkel gyakran hoz átmeneti klinikai javulást, de nem mentesíti az állatot a fertőzéstől.

A kutya leishmaniosisának kezelésére alkalmazható hatóanyagok:

·      Allopurinol

·      Meglumine antimonát

·      Miltefozin

A gyógyszeres kezelés végezhető monoterápiában vagy kombinált kezelésként: http://www.leishvet.org/fact-sheet/therapy/

A terápiára adott választ és a gyógyulást nagyban befolyásolja a kutya egyedi, genetikailag meghatározott immunválasz-készsége, illetve az adott parazita gyógyszerérzékenysége és természetes virulenciája. A kezelés megkezdése előtt az alábbi paramétereket kell figyelembe venni: vérkép, vese- és májfunkció, fehérje elektroferogram (fehérjefrakciók mintázata), Leishmania elleni ellenanyagok titere, illetve parazitateher a csontvelőben és a nyirokcsomókban.

A kutya gyógykezelésének monitorozása

A kutyák gyógykezelés alatti és utáni monitorozására vonatkozó ajánlásokat a LeishVet csoport publikálta: http://www.leishvet.org/fact-sheet/monitoring/

Prognózis

Parazitológiai gyógyulás csak ritkán következik be és gyakori a betegség kiújulása. A kezelés megkezdésekor már csökkent vesefunkcióval rendelkező kutyák esetében a legrosszabb a prognózis. A kutyák túlnyomó többsége a gyógykezelés és a klinikai gyógyulás ellenére is parazitológiailag pozitív marad, azaz további lepkeszúnyogokat képesek megfertőzni.

Humán fertőzöttség kezelése

Emberben más hatóanyagokat és adagolási-, ill. kezelési protokollokat alkalmaznak, mint kutyában. A WHO által publikált humán kezelési protokoll itt elérhető: https://www.who.int/leishmaniasis/research/978924129496_pp67_71.pdf?ua=1

Megelőzés

A kutya leishmaniosis megelőzésének alapvető eleme olyan tartós hatású, helyileg alkalmazható inszekticid készítmények alkalmazása, amelyek repellens aktivitással rendelkeznek lepkeszúnyogok ellen. A LeishVet weboldalon megtalálja az erre vonatkozó ajánlásokat: http://www.leishvet.org/fact-sheet/prevention/

Vakcinák

A LeishVet csoport a preventív kezelés mellett vakcinák alkalmazását is javasolja: http://www.leishvet.org/fact-sheet/vaccines/

A macska leishmaniosisa

A macska leishmaniosisával (FeL) kapcsolatban csak korlátozottan állnak rendelkezésünkre adatok. A Leishmania infantum okozta betegség világszerte előforduló probléma. Macskákban gyakori a szubklinikai fertőzöttség azokon a területeken, ahol endémiás a kutya leishmaniosisa, de macskában csak nagyon ritkán okoz klinikai tünetekben megnyilvánuló betegséget a L. infantum (Pennisi et al, 2015).

Macskában a fertőzöttség prevalenciája 0%-tól 60% fölötti értékekig terjed. A macskák másodlagos rezervoárnak tekinthetők, mivel képesek megfertőzni a lepkeszúnyogokat, de az elsődleges természetes rezervoár a kutya.

Macskáknál előfordulhat nyirokcsomó-megnagyobbodás és bőrelváltozások, például fekélyképződéssel, hámlással, pörk- vagy csomóképződéssel járó bőrgyulladás, szemelváltozások, a macska idült gingivostomatitis tünetegyüttese, mukokután fekélyek vagy csomók, hypergammaglobulinaemia és enyhe normocyter, normochrom anaemia. Retrovírusos társfertőzés vagy immunszuppresszív kezelés esetén gyakrabban jelentkeznek tünetek, mint egészséges macskában.

A macska leishmaniosisa diagnosztizálható szerológiai, PCR, citológiai, kórszövettani vagy immunhisztokémiai vizsgálatokkal és tenyésztéssel.

Macskák kezelésére leggyakrabban az allopurinolt használják. Nagyon kevés leírt esetben alkalmazták a meglumin antimonátot is. Mindkét hatóanyagot önmagában kell alkalmazni és a macskák többsége meggyógyul a kezelést követően. A kezelés után a macskákat rutin laborvizsgálatok, szerológiai- és PCR-vizsgálatokkal kell monitorozni a klinikai kiújulás elkerülése érdekében (Pennisi et al, 2015).

Az ugyanazon körülmények között lepkeszúnyog-, és L. infantum-expozíciónak kitett kutya- és macskapopulációk vizsgálata azt mutatta, hogy bár az expozíció mértéke macskákban is magas volt – amit a nagyarányú szeropozitivitás igazolt, kutyákban szignifikánsan magasabb volt a vérben a parazitateher és fertőzőbbnek bizonyultak a lepkeszúnyogok számára, mint a macskák (Baneth et al., 2020).

EM-HU-22-0059